Inschrijven

Picture

Wil je je inschrijven in onze huisartsenpraktijk? Wij zijn open voor mensen die wonen in postcodegebied: 3561-3566 en de aangrenzende wijken (zoals bv. Zuilen, Tuindorp en Ondiep). Woon je buiten deze postcodes, overleg dan eerst even.

Inschrijven

Wil je je inschrijven in onze huisartsenpraktijk? Wij zijn open voor mensen die wonen in postcodegebied: 3561-3566 en de aangrenzende wijken (zoals bv. Zuilen, Tuindorp en Ondiep). Woon je buiten deze postcodes, overleg dan eerst even.

Picture

Je kunt je inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te versturen. Kom daarna naar de praktijk met een legitimatiebewijs en een kopie van jouw verzekeringspolis of -pas naar de praktijk.

Als je wordt ingeschreven zal de assistente je vragen jouw medische gegevens naar ons op te laten sturen. Als deze binnen zijn, maken we een afspraak voor een kennismakingsgesprek bij één van de huisartsen.

Wil je meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in. 

Inschrijfformulier

Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem bij inschrijving je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Dit inschrijfformulier dient tevens als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.

Persoonsgegevens

Geslacht *

Huisadres

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) *

Verzekering

Inschrijving

Contactpersoon voor noodgevallen

Medische informatie

attentie

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geeft toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. *
Ik geef toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn oude huisarts. *

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Huisartsenpraktijk Gagelhof op naam te zijn ingeschreven.