Inschrijven

Wil je je inschrijven in onze huisartsenpraktijk? Wij zijn open voor mensen die wonen in postcodegebied: 3561-3566 en de aangrenzende wijken (zoals bv. Zuilen, Tuindorp en Ondiep). Woon je buiten deze postcodes, overleg dan eerst even.

Inschrijven

Je kunt je inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te versturen. Kom daarna naar de praktijk met een legitimatiebewijs en een kopie van jouw verzekeringspolis of -pas naar de praktijk.

Als je wordt ingeschreven zal de assistente je vragen jouw medische gegevens naar ons op te laten sturen. Als deze binnen zijn, maken we een afspraak voor een kennismakingsgesprek bij één van de huisartsen.

Wil je meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in.

Inschrijfformulier

Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem bij inschrijving je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Dit inschrijfformulier dient tevens als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.

Persoonsgegevens

Voorletters ^*

Roepnaam ^*

Achternaam ^*

Achternaam partner

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) ^*

Geboorteplaats ^*

Geslacht ^* Man Vrouw

Burgerservicenummer ^*

Thuisnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Beroep

Huidige werk

Huisadres

Straat ^*

Huisnummer ^*

Toevoeging

Postcode ^*

Woonplaats ^*

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) ^* Ja Nee

Verzekering

Zorgverzekering ^*

Verzekerdennummer ^*

Inschrijving

Datum inschrijving (dd-mm-jjjj) ^*

Reden inschrijving ^*

Contactpersoon voor noodgevallen

Naam ^*

Telefoonnummer ^*

Medische informatie

Apotheek ^*

Vorige arts ^*

Belangrijke medische gegevens (zoals allergieën)

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geeft toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. ^* Ja Nee

Ik geef toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn oude huisarts. ^* Ja Nee

Datum (dd-mm-jjjj) ^*

Akkoord ^* Ja

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Huisartsenpraktijk Gagelhof op naam te zijn ingeschreven.

Openingstijden

De praktijk is op werkdagen open van 8.00 – 17.00 uur en bereikbaar via tel. 030-2613802.
Heeft u na 17.00 uur of in het weekend spoedzorg nodig? Bel dan met de Huisartsenpost Stad Utrecht, tel. 088-1309670
Bij levensbedreigende situaties belt u 112.
Als je niet op de gemaakte afspraak kan komen, zeg deze dan ruim van te voren af. Bij het niet verschijnen op een afspraak zonder afzegging zijn de kosten van het gemiste consult voor eigen rekening!

Contact

030 261 38 02
Spoed: keuze 1
Fax 030 261 83 69
Zambesidreef 165
3564 CB Utrecht

Direct regelen

Via Mijn Gezondheid